Aangifte schade aan gemeente-eigendom

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Je gebruikt dit formulier enkel als je zelf schade hebt toegebracht aan gemeente-eigendom.

Voor andere meldingen gebruik je de meldingskaart. Zo komt elke melding terecht bij de juiste dossierbeheerder.

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Busnummer

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente / Stad Dit veld is verplicht in te vullen

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon / gsm

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

Waar vond de schade plaats

Duid eventueel de locatie aan op de kaart

Omschrijf de schade Dit veld is verplicht in te vullen

Je kan een foto op plannetje uploaden ter verduidelijking

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Je kan een foto op plannetje uploaden ter verduidelijking

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.